受診希望者市使用欄 ～年月日男・女7※ 市民病院の感染症対策として、当選者の受診月をあキリトリキリトリ第１号様式フリガナ大正・昭和平成電 話住 所氏 名生 年月 日 ※項目を一つ選択し、✔を記入してください。（応募多数の場合抽選となります。） 一日人間ドックのみ希望 一日人間ドック希望、抽選に外れた場合は脳ドック希望 脳ドックのみ希望 脳ドック希望、抽選に外れた場合は一日人間ドック希望伊東市国 保(30歳 74歳)後期高齢 一日人間ドック資格要件等について理解し、申し込みます伊東市申請書頭部ＭＲＩ・ＭＲＡ、身体測定、血圧測定、内科診察、眼底検査、眼圧検査、視力検査、血液検査（中性脂肪・コレステロール・血糖・尿酸・肝機能・腎機能・貧血など）、尿検査、心電図検査※胸部レントゲン検査は伊東市肺がん検診として同日受診が可能です。（自己負担金200円。喀たん検査が必要な場合は別途追加費用がかかります。）※脳ドックには、特定健診が含まれています。健診結果により保健指導の対象となります。●受診者負担金12,000円。受診の際に医療機関窓口でお支払いください。●実施医療機関 伊東市民病院ドック健診センター●受診実施期間 ７月19日（月）〜２月28日（月）●応募期間 ５月６日（木）〜６月４日（金）キリトリキリトリ●資格要件など・脳疾患の病歴のない人・現在、脳疾患の治療中でない人・前ページ記載の伊東市国民健康保険加入者の一日人間ドックの資格要件①・②・③を満たす人・過去に一度も伊東市国保脳ドックを受けていない人●脳ドックの受診ができない人・ペースメーカー、人工内耳、歯科矯正（金属使用のもの）をしている人、妊娠中の人※インプラント、義眼、手術用クリップなど体内に金属のある人は、主治医にご相談ください。閉所恐怖症の人も検査ができない場合があります。●定員 200人（男女各100人）※応募多数時抽選※当選した人は本年度実施する「伊東市国保特定健康診査」又は「39歳以下健康診査」は受診できません。ご注意ください。らかじめ決定させていただきます。・｢往復ハガキ｣でお申し込みください。申請書側を見えないように折っていただき、セロハンテープなどで閉じていただいてもかまいません。・応募は、「一日人間ドック」、「脳ドック」どちらか一つです。ただし、抽選の結果、落選になった場合で、もう一方のドックが定員に達していないときは、希望者のみもう一方のドックで再抽選します。(後期高齢者医療制度加入者は、一日人間ドックのみ)・左の受診申請書を記入し、切り取って市役所行宛名の裏面(往信用)に貼り付けてください（前ページの往復ハガキ記入例参照）。・申込みハガキは、１人１枚必要です。複数人応募する場合は、申請書をコピーしてお使いください。・返信用表面に、受診希望者の郵便番号･住所･方書･氏名を記入してください。・資格要件などを確認し、申請書に✔の記入をお願いします。※特定健診及び特定健診を含む健診は１年に１度しか受診できません。ドック受診前に特定健診又は特定健診を含む健診を受診すると、ドックを受診できなくなります。※受診できるかどうか、６月末に全員に通知します。７月になっても通知が届かない場合は、電話で健康推進課へ。締切り ６月４日（金）当日消印有効申込先 〒414-8555 大原二丁目１番１号伊東市役所 健康推進課伊東市国保各ドックの申込方法問健康推進課 ☎52−3051脳ドックは、頭部ＭＲＩ・ＭＲＡ検査による画像診断を中心に、心電図検査、眼底検査なども行い、脳梗塞など、脳の病気の危険因子を早期発見するためのドックです。●検査内容脳ドック
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